예기치 않게 병원비가 많이 나와서 걱정되시죠. 개인이 부담하는 의료비가 너무 많을 경우, 국가가 일부 금액을 돌려주는 제도가 있습니다. 바로 '본인부담상한제' 입니다.
내가 낸 의료비를 돌려받을 수 있다는 사실 알고 계신가요?
국민건강보험에 가입했다면 누구나 신청 가능합니다. 과도한 병원비로 인한 경제적 부담을 덜고 싶다면, 이 글을 꼭 읽어보세요.
본인부담상한제 조건부터 신청 방법까지 모두 알려드립니다.
1. 본인부담상한제란 무엇인가요
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도입니다. 1년 동안 지출한 건강보험 본인부담금 총액이 개인별로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자에게 돌려줍니다.
소득수준에 따라 상한액이 달라지는 것이 특징입니다. 저소득층일수록 상한액이 낮아 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.
- 가계 부담 경감 목적.
- 1년간 지출한 의료비 총액 기준.
- 상한액 초과분 환급.
- 소득수준별 상한액 차등 적용.
- 비급여 항목은 제외.
2. 환급받을 수 있는 의료비 범위는
본인부담상한제는 모든 의료비를 포함하지 않습니다. 환급 대상에 포함되는 항목과 그렇지 않은 항목을 명확히 구분해야 합니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목만 해당됩니다.
환급 대상 의료비 항목
건강보험이 적용되는 병원 진료비와 약국 비용이 포함됩니다.
본인 부담금.
- 입원 및 외래 진료비.
- 약제비.
- CT, MRI 등 급여 항목 검사비.
환급 제외 항목
건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 환급 대상에서 제외됩니다.
- 미용 목적 성형 수술.
- 도수치료.
- 예방접종.
- 임플란트, 치과 보철.
- MRI, CT 등 비급여 항목.
- 상급병실(2~3인실) 입원료.
- 추나 치료.
3. 소득분위별 본인부담상한액은
본인부담상한액은 매년 건강보험료 납부 금액을 기준으로 10개의 소득분위로 나뉩니다.
저소득층일수록 상한액이 낮아져 의료비 부담이 줄어들도록 설계되었습니다.
매년 상한액이 조금씩 변동될 수 있습니다.
최신 기준을 확인하는 것이 좋습니다.
소득분위에 따라 상한액이 달라지며, 2024년 기준 1분위는 87만 원, 10분위는 808만 원입니다.
이는 연간 의료비 총액을 기준으로 하며, 본인이 해당하는 소득분위를 정확히 파악해야 환급 가능 여부를 알 수 있습니다.
| 구분 | 소득분위 | 2024년 상한액 | 2023년 상한액 |
|---|---|---|---|
| 1구간 | 1분위 | 87만원 | 87만원 |
| 2구간 | 2~3분위 | 108만원 | 108만원 |
| 3구간 | 4~5분위 | 167만원 | 162만원 |
| 4구간 | 6~7분위 | 313만원 | 303만원 |
| 5구간 | 8분위 | 428만원 | 414만원 |
| 6구간 | 9분위 | 514만원 | 497만원 |
| 7구간 | 10분위 | 808만원 | 780만원 |
4. 환급금 지급 방식은
본인부담상한제 환급금은 크게 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식으로 지급됩니다.
두 방식의 차이를 정확히 이해하면 환급금 수령에 도움이 됩니다.
사전급여
동일한 요양기관에서 1년간 누적 본인부담금 총액이 최고 상한액(2024년 기준 808만원)을 초과할 경우.
초과 금액은 환자가 아닌 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구합니다.
환자는 별도 신청 없이 상한액까지만 부담하게 됩니다.
요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
- 같은 병원 이용 시 적용.
- 자동으로 적용.
- 별도 신청 불필요.
사후환급
여러 병원 및 약국에서 발생한 의료비를 합산하여 연간 상한액을 초과할 경우.
다음 해 8월 말경 국민건강보험공단에서 대상자에게 환급 안내문을 발송합니다.
안내문을 받은 후 신청 절차를 거쳐 환급받을 수 있습니다.
- 여러 의료기관 이용 시.
- 안내문 발송 후 신청.
- 온라인, 전화, 방문 신청.
5. 본인부담상한제 신청 방법은
사후환급 대상자는 국민건강보험공단에서 매년 8월 말경에 안내문을 보내줍니다.
안내문을 받지 못했거나 궁금하다면 직접 조회할 수 있습니다.
신청 방법은 간단합니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속(https://www.nhis.or.kr).
- 'The건강보험' 모바일 앱 활용.
- 전화(1577-1000) 또는 방문.
6. 의료비 환급금과 실손보험 관계
실손의료보험 가입자도 본인부담상한제 혜택을 받을 수 있을까요?
결론적으로 받을 수 있습니다.
본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 지급하는 금액입니다.
실손보험은 내가 실제 부담한 의료비를 보장하는 상품입니다.
2009년 10월 1일 이후 가입한 실손보험의 약관에는 '본인부담상한제 초과금은 보상하지 않는다'는 내용이 포함되어 있습니다.
하지만 본인부담상한제는 국민건강보험법에 근거한 제도입니다. 실손보험 가입 여부와 관계없이 지급됩니다. 다만, 실손보험금 청구 시 보험사가 본인부담상한제 환급액을 공제하고 지급할 수 있다는 점을 유의해야 합니다.
대법원 판결에 따라 실손보험은 본인이 최종적으로 부담한 금액만 담보하는 것이 타당하다고 보았습니다. 따라서 본인부담상한제로 환급받은 금액은 실손보험 보상 대상이 될 수 없습니다.
7. 자주하는 질문
Q. 건강보험 환급금, 따로 신청해야 하나요?
A. 본인부담상한제는 별도 신청 없이 국민건강보험공단에서 자동 산정하여 안내문을 발송합니다. 안내문을 받은 후 본인 명의 계좌를 신청해야 환급이 이루어집니다.
Q. 지난해 의료비는 언제 환급받을 수 있나요?
A. 보통 전년도 의료비는 다음 해 8월부터 지급 절차가 시작됩니다. 국민건강보험공단에서 순차적으로 안내문을 발송하며, 신청 후 7일 이내에 지급되는 경우가 많습니다.
Q. 부모님 의료비도 제가 대신 신청할 수 있나요?
A. 본인부담상한제는 가입자 또는 피부양자 본인에게 지급하는 것이 원칙입니다. 배우자나 자녀가 대리 신청할 경우 위임장과 가족관계증명서 등 서류가 필요합니다.
Q. 병원비가 총 얼마 이상이어야 환급받을 수 있나요?
A. 환급 기준액은 개인의 소득분위에 따라 달라집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 적은 금액으로도 환급 대상이 될 수 있습니다. 정확한 기준은 공단 홈페이지에서 확인 가능합니다.
이처럼 본인부담상한제는 고액 의료비로 고통받는 이들에게 큰 힘이 되는 제도입니다. 자신의 의료비 지출 내역을 잘 확인하고, 환급 대상인지 꼼꼼히 체크해 보세요.
적극적으로 환급금을 찾아 의료비 부담을 줄여나가시길 바랍니다.
